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労災で健康保険は使用NG!その理由や使用した場合の手続きを解説

2022年05月18日労災について

こんにちは。神奈川県福祉共済協同組合の蝦名です。

仕事中や通勤中に起きた事故によって、労働者がケガや病気になった場合は、労災保険により補償されます。

しかし、労災であるにもかかわらず、労災保険による補償を受けるための申請を行わずに、健康保険を使って治療を受ける方が見られます。

労災保険の給付対象となるケガに対しては、健康保険を使用することはできません。

そこで今回は、健康保険の使用がNGな理由を解説しながら、労災なのに健康保険を使ってしまった場合の手続き方法を紹介します。

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仕事中や通勤途中にケガをしたときは労災を!健康保険の使用はNGな理由

仕事中や通勤途中の事故によるケガや病気には、健康保険は使えません。

なぜなら、「健康保険」と「労災保険」は根拠となる法律が違うため、適用される範囲が異なるからです。

労災保険は「労働者災害補償保険法」に基づき、労働者の業務災害や通勤災害での傷病・後遺障害・死亡に対して、保険給付を行っています。

他方、健康保険は「健康保険法」に基づき、業務外での傷病・休業・出産・死亡時の補償をするための保険です。

仕事中や通勤途中に負ったケガや病気の治療を受ける際には、健康保険を利用するのではなく、必ず労災保険の手続きを行う必要があります。

誤って健康保険を使用した場合どうなる?

もし、労働災害であるにもかかわらず健康保険で治療を受けてしまった場合はどうなるのでしょうか。

傷病の程度が軽いものであれば、手続きが面倒であるからと健康保険を使ってしまうこともあるかもしれません。

しかし、労災保険は健康保険に比べ、補償内容が多面的で手厚いです。

治療に要した医療費が全額補償されるほか、休業しなければならなくなった期間の補償、後遺障害が残ってしまったときの補償、また死亡したときは遺族への補償や葬儀費用などが補償されます。

健康保険を使用することにより、これらの補償が受けられなくなるのが最も大きなリスクといえるでしょう。

被害にあった本人を守るためにも、仕事中や通勤途中の事故によるケガや病気の際に医療機関を受診する場合は、はじめから労災保険で治療を受けるようにしてください。

また、誤って健康保険を使用してしまった場合は、健康保険から労災保険の切り替え手続きをする必要があります。

健康保険から労災保険へ切り替える手続きについては、次で説明しますね。

労災なのに健康保険を使ってしまったら?手続き方法を確認

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労災なのに健康保険を使ってしまった場合、健康保険から労災保険に切り替える手続きが必要です。

では、どのような手続きが必要になるのでしょうか。

まずは、受診した医療機関に誤って健康保険を使ってしまったことを伝え、その医療機関で健康保険から労災保険への切り替え手続きができるかどうかを問い合わせましょう。

受診した医療機関で労災保険への切り替えができる場合

受診した医療機関で健康保険から労災保険への切り替え手続きができると回答があった場合は、労災保険の様式第5号(業務災害または複数業務要因災害の場合)または様式第16号の3の請求書(通勤災害)を当該医療機関へ提出してください。

これらは厚生労働省のホームページからダウンロードすることが可能です。

医療機関から、窓口で支払った3割の自己負担分を返金してもらえます。

受診した医療機関で労災保険への切り替えができない場合

受診した医療機関では、健康保険から労災保険への切り替え手続きができないと言われた場合は、一時的に医療費の全額を自己負担し、そのうえで労災保険を請求する必要があります。

まず、協会けんぽや健康保険組合など自身が加入する健康保険の保険者に、労災事故で健康保険を使ってしまったことを連絡します。

このとき、健康保険組合から受診医療機関や薬局の診療報酬明細書(レセプト)の要否を聞かれた場合は"必要"と回答してください。

健康保険の保険者から、医療費の返還通知書(保険者が負担した医療費の7割部分の支払いを求める振込用紙)と同時に厳封された診療報酬明細書(レセプト)が送付されるので、 絶対に開封しないで労働基準監督署へ提出します。

医療機関から診療報酬明細書(レセプト)が健康保険の保険者に到着するのに2~3カ月かかるので、書類の到着には時間がかかることがあります。

その後、下記の書類を労働基準監督署へ提出してください。

  • 病院の窓口で支払った自己負担額(3割分)の領収書
  • 保険者への返還額(7割分)の領収書
  • 保険者から送付された診療報酬明細書(レセプト)※開封しない
  • 労災保険の様式第7号(業務災害または複数業務要因災害の場合)または様式第16号の5の請求書(通勤災害の場合)

これらの書類の提出をもって、労災保険への切り替え手続きが完了したことになります。

書類が確認されると、労災保険から治療費用が振り込まれます。

労災についてのその他の疑問についても解説!

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労災保険について、手続き方法以外のよくある疑問について解説します。

パート・アルバイト勤務でも労災は下りるのか

結論から言うと、パートやアルバイトの方にも労災保険は適用されます。

労災保険の適用対象は、勤務日数・時間に関わらず、正社員、契約社員、パート、アルバイト、日雇い、季節雇用など名称や雇用形態にかかわらないすべての労働者です。

労働者を1人でも雇用している事業者は、労災保険に必ず加入しなければならないと法律で義務付けられているため、パートやアルバイトの方も対象となります。

労災の対象となるのか判断が難しい場合はどうすればよいか

事故の起きたタイミングによっては、労災保険の対象となるか判断が難しい場合もあるでしょう。

労災保険に該当するかしないかを判断するのは、労働基準監督署です。

残念ながら、被害にあった本人や会社などが労災を認定することはできません。

そのため、労災保険の対象となるかどうか判断が難しい場合には、勤務先の管轄の労働基準監督署に相談してください。

通勤中や仕事中のケガに健康保険は使えない!使用した場合は労災保険への切り替え手続きを

通勤中や仕事中に起きた事故によるケガに対して、健康保険を使用することはできません。

これは法律で定められていて、誤って健康保険を使用してしまった場合は労災保険への切り替え手続きを行う必要があります。

労災保険への切り替え手続きはケガをした方自身が行うか、受診した医療機関で行ってもらわなければいけません。

しかし、切り替えには手間と時間がかかりますし、場合によっては一時的に医療費の全額を負担しなければいけないこともあります。

また、労災保険では健康保険に比べ、手厚い補償を受けることができます。

そのため、労災保険の対象となるケガをした場合は、はじめから労災保険扱いで治療を受けるようにしてください。

労災保険に該当するかの判断が難しい場合には、勤務先の管轄の労働基準監督署に相談するようにしましょう。

会社の福利厚生として、万が一に備えて労災の上乗せ補償を準備しておくと安心です。

神奈川県内の中小企業・個人事業主の方は、神奈川県福祉共済協同組合の傷害補償共済Ⅲもぜひご参考ください!

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