共済金請求フォーム

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1.被共済者（保障の対象となる方）の情報をご入力ください

①被共済者のお名前

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②フリガナ

【必須】

③生年月日

【必須】
西暦 年
月　
日

④共済契約証番号

【任意】

2.連絡されている方の情報をご入力ください

①連絡されている方

【必須】

②連絡先電話番号

【必須】		 ※半角数字のみで入力してください。（ハイフン不要）

③メールアドレス

【必須】		 ※半角で入力してください。


確認のためにもう一度ご入力ください。


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3.共済金を請求される「ケガ」または「病気」の状況をご入力ください
（いずれかを選択してご入力ください）

4.その他

連絡事項

【任意】

補足事項や、福祉共済から確認のお電話をする際のご希望の時間帯がありましたら、ご入力ください。
なお、福祉共済からのご連絡は平日9：00～17：00（土日・祝日を除く）となり、日時の指定は承れませんので、ご了承ください。

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お問い合わせ

神奈川県福祉共済協同組合
〒231‐8323　横浜市中区元浜町4-32
TEL： 045-228-0774 ／
平日9:00～17:00　
年末年始/祝祭日を除く